Autore: Carmine Zoccali, Reggio Calabria

La velocità di filtrazione glomerulare (Glomerular Filtration Rate o GFR) non può essere misurata direttamente negli esseri umani. La GFR può essere valutata dalla clearance o dalle concentrazioni plasmatiche (o sieriche) dei marcatori di filtrazione (sostanze a basso peso molecolare che vengono eliminate principalmente mediante filtrazione glomerulare). Per la valutazione del GFR, le attuali linee guida raccomandano di utilizzare le equazioni di stima del GFR, con eGFRcr (“estimated” GFR basato sulla creatinina) come test iniziale, e la conferma con il GFR stimato in base alla cistatina (eGFRcys) o misurazioni dirette della clearance (inulina, ioexolo), a seconda del contesto clinico. Il GFR può essere valutato in modo più accurato con l’uso di equazioni di stima rispetto alla concentrazione del solo marker di filtrazione (creatinina o cistatina). Le equazioni sviluppate dalla Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration sono consigliate per l’uso in Nord America, Europa e Australia. Equazioni alternative per eGFRcr sono utilizzate in alcune regioni dell’Asia; ci sono studi limitati dal Sud America e dall’Africa. Inoltre, raccomandazioni recenti incoraggiano l’uso dei livelli sierici di cistatina C nella stima del GFR perché la cistatina C non è influenzata dalla razza o dalla regione del mondo e sembra consentire una determinazione dell’eGFR più accurata, particolarmente quando la stima viene fatta utilizzando sia la cistatina che la creatinina (eGFRcr-cys). I test per la cistatina C sono più costosi di quelli per la creatinina e l’uso della cistatina C è attualmente limitato dalle politiche di rimborso, ma ci sono opportunità per ridurne i costi e sostenere cambiamenti nella politica.

L’accuratezza dell’eGFR è influenzata da determinanti non GFR dei marcatori di filtrazione, che sono meglio compresi per la creatinina che per la cistatina C. La creatinina è influenzata dalla massa muscolare, dalla dieta e dai farmaci che interferiscono con la secrezione tubulare (es. trimetoprim). Rispetto alla creatinina, la cistatina C è meno influenzata dall’età, dal sesso, dalla razza e dalla regione del mondo, ma è più influenzata dall’obesità, dal fumo, dall’infiammazione e dalle alterazioni degli ormoni tiroidei e glucocorticoidi. L’accuratezza di eGFRcr-cys è maggiore di quella di eGFRcr o eGFRcys perché l’uso sia della creatinina che della cistatina C riduce l’errore dovuto ai determinanti non GFR dei due marcatori di filtrazione. Il GFR misurato (mGFR), determinato sulla base della clearance urinaria o plasmatica di un marker di filtrazione esogeno (inulina o ioexolo), è più accurato dell’eGFR; tuttavia, tali metodi vengono in genere eseguiti solo nei centri di riferimento o nell’ambito di studi di ricerca. La clearance urinaria della creatinina endogena, generalmente valutata da una singola misurazione del siero e da una raccolta delle urine delle 24 ore per la misurazione del tasso di escrezione della creatinina, è prontamente testata ma è meno accurata dell’mGFR e può essere meno accurata dell’eGFR.

L’aumento dell’albuminuria, che riflette la compromissione della funzione di barriera permselettiva della parete capillare glomerulare rispetto alle macromolecole, è un marker di danno renale. L’aumento dell’albuminuria si osserva nelle prime fasi della malattia renale a causa del diabete, di altre malattie glomerulari o dell’ipertensione e nelle fasi successive di quasi tutte le cause di malattia renale. Numerosi processi patologici, come infiammazione, infiltrazione o fibrosi, possono causare albuminuria. Indipendentemente dalla causa, l’albuminuria e la presenza di altre macromolecole nel liquido tubulare possono incitare al danno tubulare e accelerare la progressione della malattia renale.

L’albuminuria può essere valutata mediante saggi specifici per l’albumina o come componente delle proteine urinarie totali, con l’uso di metodi quantitativi o semiquantitativi, in una raccolta di urina temporizzata o in un campione di urina a campione non temporizzato. Le attuali linee guida per la valutazione dell’albuminuria raccomandano di determinare il rapporto albumina/creatinina in un campione di urina spot come test iniziale (è preferibile un campione mattutino), con il risultato confermato dalla valutazione del tasso di escrezione dell’albumina in una raccolta di urina temporizzata (in genere delle 24 ore), poiché appropriato per il contesto clinico. I test per l’albumina urinaria possono essere più costosi dei test per le proteine totali urinarie o per il test con dipstick e l’uso del rapporto albumina/creatinina è limitato dalle politiche di rimborso in alcuni paesi. Sono state sviluppate equazioni per stimare il rapporto albumina urinaria/creatinina dal rapporto proteina/creatinina e dal test dipstick delle proteine, ma l’accuratezza è limitata a rapporti proteine/creatinina bassi e valori di proteine dipstick bassi.